Rettungsstellen und Praxisgebühr: Bundessozialgericht weist KV in die Schranken

Mit Urteil vom 08.02.2012 (AZ: B 6 KA 12/11 R) hat sich das Bundessozialgericht (BSG) zu der über mehrere Instanzen streitigen Rechtsfrage positioniert, ob Rettungsstellen in Krankenhäusern nach den gleichen Grundsätzen, wie niedergelassene Vertragsärzte in Anspruch genommen werden können, wenn bei der Erhebung der Praxisgebühr Ausfälle zu verzeichnen sind. Die Entscheidung stärkt die Position der Rettungsstellen erheblich.

Der Fall:

Auf Basis von Regelungen im Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassenvertrag hatte die Kassenärztliche Vereinigung Berlin (KV) gegenüber einem Krankenhausträger mit mehreren Bescheiden Honorareinbehalte vorgenommen. Betroffen waren die Honorare mehrerer Rettungsstellen. Als Grund führte die KV an, die von den Versicherten zu leistende Praxisgebühr sei in den Rettungsstellen nicht hinreichend stringent erhoben worden, aufgrund der aufgetretenen Ausfälle von mehr als 10% bei allen Patienten der Rettungsstellen sei die KV nun zu Honorareinbehalten berechtigt.

Gegen die Einbehalte hatte der Krankenhausträger Widersprüche und sodann Klagen eingelegt und war schließlich vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg erfolgreich. Das LSG hatte die Zurückbehaltungsbescheide der KV Berlin mit Urteilen vom 17.11.2010, Az. L 7 KA 56/09 u.a. aufgehoben. Das LSG betont in seiner Entscheidung unter anderem, dass die Vorgänge in Rettungsstellen nicht mit denen in „normalen“ Arztpraxen zu vergleichen seien.

So führte das LSG unter anderem aus:

„Die den Widerspruchsbescheiden zu entnehmende Prognose hinsichtlich der Erfolgsaussichten des Regressverfahrens unterliegt einem Abwägungsmangel. Die Besonderheit von Erste-Hilfe- bzw. Rettungsstellen in einem Krankenhaus wurde nämlich nicht hinreichend erwogen; diese unterscheiden sich maßgeblich von einer herkömmlichen vertragsärztlichen Praxis.“

Ferner heißt es in dem Urteil:

„Die Beklagte verkennt insoweit, dass bei Versicherten, die Erste-Hilfe- und Rettungsstellen in Krankenhäusern aufsuchen, dem ersten Anschein nach zumeist „akute Behandlungsbedürftigkeit“ in diesem Sinne bestehen dürfte. Ob sie tatsächlich besteht, wird oftmals erst klar sein, nachdem die ärztliche Untersuchung mit Anamnese und Befunderhebung überhaupt stattgefunden hat. Deshalb spricht einiges für die Plausibilität der Ausführungen der Klägerin im Widerspruchsverfahren, wonach die Besonderheiten der Notfallbehandlung eine Einziehung der Praxisgebühr vor der Behandlung im Regelfall nicht zuließen.“

Auf die Revision der unterlegenen KV hin musste nun das BSG entscheiden. Wenngleich es die Sache in jedenfalls einem Punkt anders sah als das LSG Berlin-Brandenburg, blieb die Linie doch krankenhaus-, bzw. rettungsstellenfreundlich.

Zwar, so das BSG, könnten die Einbehalte nicht schon deshalb aufgehoben werden, weil Krankenhäuser typischerweise finanzstark seien. Im Gegensatz zur Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg, das die Einbehalte als reine Sicherungsmaßnahme sah, die bei einem finanzstarken Leistungserbringer nicht erforderlich sei, können nach Auffassung des BSG durchaus auch Einbehalte gegen „starke“ Krankenhausträger festgesetzt werden.

Dennoch lag auch das BSG im Wesentlichen auf der Linie der Rettungsstelle. In der Pressemitteilung zum Termin vom 08.02.2012 heißt es:

„Jedoch hat die Beklagte das ihr auch hinsichtlich des Umfangs ihres Zurückbehaltungsrechts zustehende Ermessen nicht richtig ausgeübt, indem sie ohne nähere Erwägungen Honorar in Höhe der vollständigen Differenz zwischen einzubehaltender und tatsächlich einbehaltener Zuzahlung zurückbehalten hat. Will eine Kassenärztliche Vereinigung von ihrem Ermessen sachgerecht Gebrauch machen, muss sie sich insoweit daran orientieren, welche Nichtzahlerquote nach den konkreten Umständen der Leistungserbringung tatsächlich unvermeidbar ist. Insoweit bestehen zwischen niedergelassenen Ärzten und den Notfallambulanzen von Krankenhäusern ganz offenbar signifikante Unterschiede. 

Die Beklagte wird sich daher bei ihrer erneuten Entscheidung über die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts daran zu orientieren haben, welche Einzugsquote in Notfallambulanzen leistbar ist. Dies muss sie nicht exakt ermitteln, sondern kann den maßgeblichen Wert schätzen. Hierzu liegt es nahe, wenn die Beklagte ermittelt, wie hoch die Nichtzahlerquoten in den Notfallambulanzen anderer Klinikträger sowie in den vertragsärztlichen Notfalleinrichtungen sind. Die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts ist nur in dem Umfang sachgerecht, in dem die Nichtzahlerquote den in vergleichbaren Einrichtungen üblichen Wert übersteigt.“

Kernaussage also: Rettungsstellen sind nicht mit „normalen“ Praxen zu vergleichen. Nur wenn die Nichtzahlerquote in einer Rettungsstelle höher ist, als in vergleichbaren Notfalleinrichtungen, sind Einbehalte durch die KVen gerechtfertigt.

Die Entscheidung des BSG ist rundherum begrüßenswert. Sie ist sachgerecht und trägt den evidenten Besonderheiten der Notfalleinrichtungen Rechnung. Es ist zu hoffen, dass sie von den Kassenärztlichen Vereinigungen zügig umgesetzt und befolgt wird.

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