Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die gemeinsame Prüfstelle von Kassenärztlicher Vereinigung und den Krankenkassen bedeutet für einen Arzt neben der nervlichen und zeitlichen Belastung in aller Regel Kosten. Zum einen können häufig nicht sämtliche Indizien einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgeräumt werden und es verbleibt ein Teil der Regressforderung. Zum anderen werden die Kosten der rechtlichen Beratung in aller Regel nicht erstattet. Auf diesen bleibt der Arzt – sofern nicht gerade für solche Verfahren rechtsschutzversichert – in aller Regel sitzen.
Problemaufriss:
Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden die absolut abgerechneten Leistungen einer GOP des EBM bzw. des BEMA-Z mit den durchschnittlichen Leistungszahlen der jeweiligen Arztgruppe verglichen. Liegt der Arzt mit seinen Leistungszahlen 50% über seiner Arztgruppe, ist er auffällig. Bei 100% über dem Arztgruppendurchschnitt muss er nachweisen, dass die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entsprachen.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt logischerweise erst nachdem die Quartalszahlen der Arztgruppe vorliegen. Von der Wirtschaftlichkeit ausgenommen sind Leistungen, die vor der Behandlung von den Krankenkassen genehmigt worden sind. Vorgeschaltete Genehmigungen finden sich insbesondere im zahnärztlichen Bereich über die Genehmigung von Behandlungsplänen, § 2 Abs. 3 der Anlage 6 zum BMV-Z.
Der Fall:
Ein Kieferorthopäde nahm dies zum Anlass um Reparaturarbeiten an Brackets und Bögen sich vorab von der Krankenkasse genehmigen zu lassen. Die kieferorthopädische Behandlung war bereits genehmigt worden. Ausweislich der Beschlussgründe fielen nach eigenen Angaben des Zahnarztes überdurchschnittlich viele Reparaturarbeiten in seiner Praxis an.
Die Krankenkasse beschied den Genehmigungsantrag unter „dem Vorbehalt einer nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung“. Gegen diesen Vorbehalt erhob der Kieferorthopäde Klage.
Die Entscheidung:
Das Hessische Landessozialgericht wies die Klage ab und ließ die Revision nicht zu. Nach Ansicht des LSG handelte es sich bei den Vorbehalten nicht um angreifbare Verwaltungsakte, sondern lediglich um einen Hinweis auf die ohnehin bestehende Rechtslage, nämlich die jederzeit mögliche Prüfung der Wirtschaftlichkeit gem. § 106 SGB V. Diese Prüfung könne – außerhalb der gesetzlichen und den Mantelverträgen vorgesehenen Fällen – nicht durch einen vorher gestellten Genehmigungsantrag ausgeschlossen werden.
Das BSG bestätigte diese Rechtsansicht in seinem Zurückweisungsbeschluss. Es führte zusätzlich aus, dass notwendige Behandlungen umgehend von dem (Zahn-)Arzt durchgeführt werden müssen. Anderenfalls würde er gegen seine vertrags(zahn-)ärztlichen Pflichten verstoßen, auf die die Träger der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung mit den vom Gesetz zur Verfügung gestellten Mitteln reagieren können.
Fazit:
Die Entscheidung des LSG und des BSG bestätigen die bereits geltende Rechtslage. Die Antwort der Krankenkasse auf den Genehmigungsantrag führte allerdings zu Irritationen, die eine erneute Entscheidung erforderlich werden ließ. Deutlicher wäre es gewesen, auf die fehlende Genehmigungsfähigkeit der beantragten Leistungen hinzuweisen.
Der Arzt selbst kann sich weiterhin nicht vor einer späteren Wirtschaftlichkeitsprüfung schützen, in dem er sich seine Leistungen vorab genehmigen lässt. Dies bringt den auf einzelne Leistungen spezialisierten Arzt häufig in Erklärungsnot.
Wesentliche Vorsorgemaßnahme bleibt daher einzig die umfassende Dokumentation der medizinischen Indikation einzelner Leistungen, so dass neben der Darlegung von Praxisbesonderheiten letzte Zweifel durch Vorlage der Patientendokumentationen ausgeräumt werden können.
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