Das BSG hat entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Lucentis, voll übernehmen müssen.
Der Fall (verkürzt):
Der Lucentis ist als Arzneimittel für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration, einer weit verbreiteten Augenkrankheit, in einer „Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch“ zugelassen. Ein Arzt muss es – gegebenenfalls mehrmals in Zeitabständen – ins Auge des Patienten injizieren. Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlung bisher nur privat-, nicht aber vertragsärztlich erhalten. Denn Injektionen ins Auge sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen abschließend festlegt.
Die Klägerin ist Alleinerbin des verstorbenen, bei der beklagten Krankenkasse, Versicherten. Dieser beantragte ursprünglich, die Kosten für drei Lucentis-Injektionen wegen altersbedingter Makuladegeneration zu übernehmen (1.523,96 € je Einmalspritze). Die Beklagte bewilligte dies nur in geringerem Umfang (für drei Injektionen maximal 2.400,00 € und für die Behandlung höchstens 891,78 €). Denn es sei möglich, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Der Versicherte beanspruchte, Lucentis zulassungskonform zu erhalten. Im Rahmen der vereinbarten Privatbehandlung entstanden Kosten von insgesamt 5.769,78 €.
Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte antragsgemäß zur Erstattung der vollen Kosten Die Beklagte erkannte die Forderung daraufhin zum Teil an. Das Landessozialgericht wies die auf Klageabweisung in Höhe der restlichen 2.478,00 € gerichtete Berufung zurück.
Die Entscheidung:
Das BSG hat die Revision der Beklagten mit folgender Begründung zurückgewiesen:
Die Richter stellen in ihrer Entscheidung klar, dass sich Versicherte wegen der möglichen Risiken nicht gegen ihren Willen darauf verweisen lassen müssen, die Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen. Auch könne sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, dass die Abrechnung der ärztlichen Behandlung zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen habe, so das Gericht. Die Beklagte habe dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen. (Quelle: Pressemitteilung BSG vom 02.09.2014)
Hinweis für die Praxis:
Anspruchsgrundlage für die Erstattung der entstandenen Kosten ist § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V:
„Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“
Fazit:
Bislang war es umstritten, ob gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf Erstattung aller Kosten bei einer intravitrealen Injektion mit Lucentis haben. Die Entscheidung des BSG schafft nun Klarheit. Demnach müssen Krankenkassen auch eine Privatbehandlung bezahlen, bis entsprechende Gebührenziffern im EBM geschaffen werden. Sobald die ausformulierten Entscheidungsgründe vorliegen, werden wir erneut berichten.
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