(Etwas) mehr Spielraum bei Vertretung? Bundesgesundheitsministerium legt Referentenentwurf zur Änderung der Zulassungsverordnungen vor

Der „Entwurf einer Verordnung zur Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte“ , könnte interessante Perspektiven bieten. (credit:adobestock)

Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hat vor wenigen Tagen den „Entwurf einer Verordnung zur Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte“ vorgelegt. Was sich spontan gewohnt bürokratisch anhört, könnte für niedergelassene Leistungserbringer – Vertragsärztinnen und Ärzte sowie Zahnärztinnen und Zahnärzte, aber auch für Medizinische Versorgungszentren (MVZ)- interessante Perspektiven bieten. Ob damit allerdings auch gleich die „Attraktivität der Niederlassung gestärkt“ wird, wie das BMG für sich in Anspruch nimmt, bleibt abzuwarten.

Die Zulassungsverordnungen – was regeln diese?

Die Zulassungsverordnungen für Ärzte und Zahnärzte regeln wichtige Fragen des Vertragsarztrechts. Zu nennen sind u.a. das Arzt- und Zahnarztregister, Zulassungs- und Berufungsausschüsse, Fragen der Zulassungsbezirke, der Bedarfsplanung, der Über- und Unterversorgung, aber auch das Zulassungsverfahren und wichtige Details der vertragsärztlichen Versorgung. Für den laufenden Betrieb der Praxis sind besonders alle Fragen zur Beschäftigung von Vertretern, Assistenten, angestellten Ärzten oder auch der gemeinsamen oder überörtlichen Berufsausübung von Bedeutung.

In dieses hochbürokratische System könnte nun – besonders für Fragen der Vertretung – etwas mehr Flexibilität, aber zumindest etwas mehr Struktur einkehren.

Was sind die Ziele der Änderungsvorschläge?

Wie es sich für Gesetzes- oder Verordnungsvorhaben gehört, formulieren die Verfasser des Referentenentwurfs ambitionierte Ziele. Konkret benennt das BMG die folgenden Ziele für seinen Entwurf:

• Abbildung der fortentwickelten Versorgungslandschaft in den Verordnungen,
•  Steigerung der Attraktivität der Niederlassung durch Ausweitung und Neustrukturierung der Möglichkeiten zur Beschäftigung von Vertreterinnen und Vertretern sowie von Assistentinnen und Assistenten in den Praxen,
• Digitalisierung und Zusammenführung verschiedener bislang gesondert zu führender Verzeichnisse zu einem (Zahn)Arztregister mit entsprechend erweitertem Datenkranz,
• Neustrukturierung des Verfahrens sowie der beizubringenden Unterlagen beim Antrag auf Registereintragung und beim Zulassungsantrag,
• Berücksichtigung elektronischer Verfahren verbunden mit den dadurch ermöglichten Erleichterungen,
• Weiterentwicklung der Vorschriften über die zahnärztliche Vorbereitungszeit.

Was gilt für Vertretung in der Arzt- und Zahnarztpraxis?

Ein potentiell praxisnaher Teil der vorgeschlagenen Änderungen bezieht sich auf die Regelungen zur Vertretung. Das BMG nimmt für seinen Entwurf in Anspruch, Systematik, Übersichtlichkeit und Verständlichkeit der Vertretungsregelungen durch eine neue Struktur zu verbessern. Auch die bisher vorhandene Vermischung der Vertreter- und Assistentenregelungen soll aufgelöst werden.

1. Was gilt derzeit?

Die Grundregel für Vertretung ist § 32 Abs. 1 der Ärzte-ZV. Danach kann sich ein Vertragsarzt bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung innerhalb von 12 Monaten bis zu einer Dauer von 3 Monaten vertreten lassen. Eine Vertragsärztin kann sich im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung bis zu einer Dauer von 12 Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der KV mitzuteilen. Der Vertragsarzt darf sich grundsätzlich nur durch einen anderen Vertragsarzt oder durch einen entsprechenden fachlich qualifizierten Arzt, der die Eintragungsvoraussetzungen in das Arztregister erfüllt, vertreten lassen. Überschreitet innerhalb von 12 Monaten die Dauer der Vertretung einen Monat, kann die KV beim Vertragsarzt oder beim Vertreter überprüfen, ob der Vertreter die Voraussetzungen erfüllt und keine Ungeeignetheit des Vertreters vorliegt. Im Übrigen darf der Vertragsarzt einen Vertreter oder einen Assistenten nur beschäftigen,

• wenn dies im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt,
• während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss, und
• während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten.

Für eine solche Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten ist die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. Die Dauer der Beschäftigung ist zu befristen. Auch angestellte Ärzte in einer Praxis oder einer BAG oder einem MVZ können vertreten werden. Die Einzelheiten dazu regelt § 32b Abs. 6 SGB V.

2. Welche Änderungen plant das BMG?

Würden die vom BMG im Rahmen des Referentenentwurfes vorgeschlagenen Änderungen Realität, würden künftig im Kern folgende Vertretungsregeln gelten, die den bisherigen nicht unähnlich sind, aber etwas anders strukturiert sind:

• Der „Vertretungsparagraph“ des § 32 Ärzte-ZV würde in seinem Absatz 1 die grundsätzlichen Regelungen zur Vertretung, die sowohl für die genehmigungsfreie als auch die genehmigungspflichtige Vertretung gelten, enthalten,
• der neue Absatz 2 enthielte nunmehr die Regelungen zur genehmigungsfreien Vertretung und
• der neue Absatz 3 diejenigen zur genehmigungspflichtigen Vertretung.
• Alle Regelungen zu Assistenten würden in einen neuen § 32c überführt.

Grundsätze für jede Art der Vertretung

Unverändert wird gefordert, dass der Arzt, der sich vertreten lassen will, einen Vertretungsgrund braucht und sich grundsätzlich nur durch einen Arzt vertreten lassen darf, der bestimmte Qualifikationen hat, § 32 Abs. 1 des Entwurfes.

Genehmigungsfreie Vertretung – Gründe und Dauer

Gründe für eine genehmigungsfreie Vertretung wäre nach der Neufassung weiterhin Urlaub, Krankheit, Entbindung und die Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung. Neu hinzukommen würde der Vertretungsgrund „humanitärer Einsatz“.
Die Dauer der genehmigungsfreien Vertretung soll nach den Vorstellungen des BMG künftig etwas differenzierter gestaltet werden und die mögliche genehmigungsfreie Vertretung bei Krankheit soll künftig länger möglich sein:

• „Drei Monate innerhalb von zwölf Monaten“ bei Urlaub, humanitärer Einsatz, ärztliche Fortbildung oder Wehrübung,
• „Sechs Monate innerhalb von 12 Monaten“ bei Krankheit – eine Verlängerung um drei Monate,
• „12 Monate“ bei unmittelbarem zeitlicher Zusammenhang mit Entbindung

Vertretungen aus den genannten Gründen sind, so sieht es das Konzept des BMG vor, weiterhin der KV anzuzeigen, wenn sie länger als eine Woche dauert.

Weiteres im Zusammenhang mit der Vertretung:

Kollegiale und interne Vertretung (auch durch angestellte Ärzte) – Korrektur des BSG

Der Entwurf des BMG sieht nun auch vor, die bislang weitestgehend ungeregelte „interne“ Vertretung durch einen anderen Arzt der Praxis oder die Vertretung durch eine andere Praxis („kollegiale Vertretung“) aktiv zu regeln. Die dazu vorgeschlagene Regelung des BMG lautet:

„Werden bei Abwesenheit eines Vertragsarztes seine Patienten von einem anderen Vertragsarzt in dessen Arztpraxis versorgt (kollegiale Vertretung) oder werden sie von einem Arzt oder mehreren Ärzten, die in derselben Arztpraxis wie er selbst tätig sind, versorgt (interne Vertretung), gelten die vorstehenden Absätze nicht. Vertragsärzte mit reduziertem Versorgungsauftrag oder teilzeitbeschäftigte Ärzte derselben Arztpraxis können zum Zwecke der internen Vertretung unbeschadet etwaiger für sie bestehender Leistungsbegrenzungen ihren Tätigkeitsumfang ausweiten beziehungsweise ihre Arbeitszeit erhöhen, um den Ausfall des vertretenen Arztes auszugleichen.“

Was sich hier zunächst unauffällig liest, enthält jedenfalls in Bezug auf die interne Vertretung einen spannenden Aspekt, der tatsächlich die Flexibilität für die Leistungserbringer erhöht. Denn das Bundessozialgericht hatte in einer Entscheidung aus dem Jahr 2019 (Urteil vom 30.10.2019, Az. B 6 KA 9/18) entschieden, dass eine interne Vertretung durch einen angestellten Arzt nur bis zu drei Monaten anerkannt werden könne. Die Entscheidung wurde zu diesem Punkt heftig kritisiert und vielfach als nicht nachvollziehbar bezeichnet. Praxen mit angestellten Ärzten oder MVZs waren hier klar im Nachteil. Dem möchte das BMG mit seiner Neufassung nun eine Absage erteilen und klarstellen, dass die – strengen – Vertretungsregelungen des § 32 der Ärzte-ZV hierfür nicht gelten sollen.

Weiterführung der Praxis eines verstorbenen Arztes

Aktiv soll die Zulassungsordnung künftig auch die Weiterführung einer Praxis nach dem Tod des Inhabers für einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten (mit Verlängerungsmöglichkeit im begründeten Einzelfall) regeln. Entsprechende Regelungen waren bisher primär im Bundesmantelvertrag-Ärzte und den Berufsordnungen enthalten.

Vertretung angestellter Ärzte

Die bislang vorhandene (kurze) Regelung für die Vertretung von angestellten Ärzten, zum Beispiel in der Einzelpraxis, in der BAG oder im MVZ, insbesondere auch nach deren Kündigung oder bei einer Freistellung, soll nach den Vorstellungen des BMG eine eigene Regelung erhalten (§ 32c des Entwurfes). Auch für einen angestellten Arzt soll künftig im Übrigen explizit ein Assistent beschäftigt werden können.

3. Fazit und Bewertung

Beschränkt man die Bewertung des Referentenentwurfes auf die Regelungen zur Vertretung, wird man sagen können, dass das Ziel einer besseren Strukturierung diese Regelungen erreicht wird. Schon deshalb ist der Vorstoß des BMG zu begrüßen. Was die eigentlichen Vertretungsregelungen angeht, halten sich die Änderungen in Grenzen, was vielleicht auch nicht anders möglich ist, denn nach wie vor gilt der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Vertretung ist und bleibt eine Ausnahme.

Wirkliche Inhaltliche Änderungen wären:

• die Dauer der Krankheitsvertretung von drei auf sechs Monate zu erhöhen,
• ein zusätzlicher Vertretungsgrund „humanitärer Einsatz“ und 
• dass eine viel kritisierte Entscheidung des BSG zu Ungunsten der Vertretung durch angestellte Ärzte korrigiert wird.

Bereits die Korrektur der BSG Rechtsprechung zu Lasten der Vertretung durch angestellte Ärzte ist allerdings bereits ein Grund, das Reformvorhaben zu begrüßen. Der Reformentwurf bedarf der Zustimmung des Bundesrates. Es bleibt also noch spannend.

Auszeichnungen

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  (brand eins Ausgabe 23/2022, 20/2021, 16/2020)