Keine Aufwandspauschale für Krankenhausbehandlungen vor dem 1. April 2007

Der Fall

In dem der BSG-Entscheidung zugrunde liegenden Verfahren streiten die Parteien über die Frage, ob die beklagte Ersatzkasse verpflichtet ist, der Krankenhausträgerin die Aufwandspauschale aus § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V zu erstatten. Im Krankenhaus der Klägerin wurde ein Versicherungsnehmer der beklagten Ersatzkasse vom  14. bis 30. März 2007 stationär behandelt. Die Rechnung vom 23. April 2007 ließ die Beklagte durch den MDK prüfen. Die Prüfung führte im Ergebnis jedoch nicht zu einer Änderung des Abrechnungsbetrages. Daher machte die Klägerin die Zahlung der Aufwandspauschale von 100 € (zwischenzeitlich 300 € seit dem 25. März 2009) geltend. In der ersten Instanz wurde die Klage mit dem Hinweis abgewiesen, die Vorschrift sei nur auf Fälle anwendbar, bei denen die Aufnahme zur stationären Behandlung nach dem Inkrafttreten dieser Bestimmung zum 1. April 2007 erfolgt sei. In der zweiten Instanz wurde das Urteil des SG aufgehoben und der Anspruch der Klägerin bestätigt, da es entscheidend auf den Zeitpunkt des Prüfauftrags der Beklagten an den MDK ankomme, der nach dem 1. April 2007 gelegen habe. Hiergegen legte die Beklagte Revision ein.

Die Entscheidung des 1. Senats des BSG

Die Revision hatte Erfolg. Unter Aufhebung des LSG-Urteils erklärte das BSG, dass die Klägerin keinen Anspruch auf die Zahlung der Aufwandspauschale habe. Die Voraussetzungen seien nicht erfüllt, da hier streitgegenständlich eine Krankenhausbehandlung in einem Zeitraum vor dem Inkrafttreten der Vorschrift am 1. April 2007 sei. Schon aus dem Wortlaut des § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V ergebe sich mangels Festlegung einer Übergangsregelung, dass die Vorschrift nur für solche Sachverhalte gelten sollte, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben. Die Vorschrift mache daher einen klaren Schnitt zwischen Krankenhausbehandlungen vor und nach dem 1. April 2007. Die Kassen sollten im Rahmen der besonderen finanziellen Belastung der Aufwandserstattungsverpflichtung zumindest die Möglichkeit haben, den Behandlungsfall in Kenntnis des wirtschaftlichen Risikos vom Behandlungsbeginn an zu begleiten. Eine Rückwirkung komme daher nicht in Betracht. Der Wille des Gesetzgebers, § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V auch auf Krankenhausbehandlungen zu erstrecken, die vor dem Inkrafttreten der Norm stattgefunden haben, sei nicht erkennbar. Die Stellungnahme des BMG vom 19. September 2007 mit dem Hinweis, dass es für die Entstehung des Anspruchs alleine auf den Zeitpunkt des Rechnungseingangs bei der Kasse ankomme, sei rechtlich unerheblich. Aus dem Sinn und Zweck der Vorschrift ergebe sich überdies die Notwendigkeit einer einschränkenden Auslegung, die eine rückwirkende Geltung nicht zulasse. Sinngemäß seien die Erwägungen aus dem Urteil vom 22. Juni 2010 (B 1 KR 1/10) auch hier vorzunehmen.

Fazit

Die Begründung des 1. Senats des BSG ist wie schon das weitere Urteil vom 22. Juni 2010 (B 1 KR 1/10), welches wir in unserer Meldung vom 15. September 2010 vorgestellt und aufgrund der Entscheidung gegen den Wortlaut der Norm kritisch betrachtet haben, aus Krankenhaussicht nicht erfreulich und wenig überzeugend. Vorliegend war die Aufwandserstattungsregelung der beklagten Kasse im Zeitpunkt der Beauftragung des MDK bekannt. Eine Risikoeinschätzung dahingehend, ob sie die vom 1. Senat so bezeichnete „finanzielle Belastung“ der möglichen Verpflichtung zur Zahlung der Aufwandspauschale auf sich nehmen wollte, war ihr daher rechtzeitig möglich. Nicht verständlich ist zudem der kurze Hinweis des 1. Senats, die Stellungnahme des fachlich zuständigen Ministeriums, des BMG, sei rechtlich nicht erheblich, wenn zuvor eine Erkennbarkeit des Willens des Gesetzgebers verneint wird. Die Stellungnahme des BMG hätte für den Willen des Gesetzgebers zumindest als Indiz herangezogen werden können.

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