Abrechnungsbetrug durch „Strohmann“-Beteiligung im MVZ

Entscheidend sind nicht die formalen Verhältnisse, sondern die tatsächlichen Gegebenheiten in der MVZ-Trägergesellschaft.

Die Möglichkeit sich an einem Medizinische Versorgungszentrum zu beteiligen, ist von Gesetzes wegen auf bestimmte Personen beschränkt. Nach § 95 SGB V können Medizinische Versorgungszentren von zugelassenen Ärzten und Psychotherapeuten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder von Kommunen gegründet und betrieben werden. Demgegenüber sind insbesondere kapitalorientierte Investoren ohne hinreichenden fachlichen Bezug zur vertragsärztlichen Versorgung vom Gesetzgeber bewusst ausgeschlossen. Wird der Ausschluss umgangen, indem ein Strohmann als MVZ-Gesellschafter eingesetzt wird und zahlt die Kassenärztlichen Vereinigung Honorare an dieses MVZ aus, stellt dies einen Abrechnungsbetrug dar. Denn für die Rechtmäßigkeit des Honoraranspruchs kommt es nicht die formalen Verhältnisse, sondern die tatsächlichen Gegebenheiten im MVZ an. Bei einer Strohmann-Beteiligung im MVZ hätte der Zulassungsausschuss seine Zustimmung aber verweigert.

Abrechnungsbetrug durch „Strohmann“-Beteiligung im MVZ
Entscheidend sind nicht die formalen Verhältnisse, sondern die tatsächlichen Gegebenheiten in der MVZ-Trägergesellschaft (Copyright: Pavel Losevsky/adobe.stock).

Abrechnungsbetrug durch eine Strohmann-Beteiligung ist auch Gegenstand der Entscheidung des BGH in seinem Urteil vom 19.08.2020, Aktz. - 5 StR 558/19 -. Dabei ging es um einen Apotheker, der durch die Übernahme eines MVZ den Absatz hochpreisiger Medikamente steigern wollte. Da der Apotheker von Gesetzes wegen nicht Teilhaber eines MVZs sein kann, hat der KV-Arzt und Mitangeklagten D. als Strohmann des Apothekers fungiert. Der Arzt übernahm das MVZ. Der (getäuschte) Zulassungsausschuss stimmte der Übernahme zu. Es wurden Leistungen gegenüber der KV abgerechnet. Die Beteiligten wurden später wegen banden- und gewerbsmäßig begangenen Abrechnungsbetrugs verurteilt.

Die Entscheidung des BGH in Auszügen

[…] Der Angekl. F baute mehrere medizinische Versorgungszentren (MVZ) im Großraum H. auf. Anfang 2012 gründete er als Alleingesellschafter die MVZ GOB-GmbH. Diese betrieb ein MVZ in B. Das MVZ wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte – H. – am 9.5.2012 gem. § 95 I a SGB V zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen. Da die Stellung als Alleingesellschafter mit großem finanziellen Risiko verbunden war, suchte der Angekl. F nach Mitgesellschaftern. Diesen fand er zunächst in der GHD G H-GmbH D., die einen Minderheitsanteil an der MVZ GOB-GmbH übernahm. Infolge von Meinungsverschiedenheiten verpflichtete sich der Angekl. F, die Anteile der GHD G H-GmbH D. zurückzuerwerben, wozu er einen externen Geldgeber suchte. Im Zuge dessen lernte er den Angekl. Z kennen, der unter anderem eine Apotheke in H. betrieb und alleiniger Gesellschafter und Geschäftsführer der C&C-GmbH war. Geschäftszweck dieses Unternehmens war die Herstellung parenteraler Infusionszubereitungen, Zytostatika sowie parenteraler Ernährung. Zur Erschließung neuer Absatzquellen für die von ihm hergestellten hochpreisigen Medikamente wollte der Angekl. Z ein MVZ erwerben, um so unmittelbar Einfluss auf die Verordnung dieser Medikamente ausüben zu können. Dabei war ihm bewusst, dass es aufgrund der Änderung von § 95 I a SGB V seit dem 1.1.2012 weder ihm noch der C&C-GmbH rechtlich möglich war, sich an einem MVZ zu beteiligen. Gemeinsam mit seinem Rechtsberater entwickelte er daher die Idee, die gesetzlichen Vorgaben dadurch zu umgehen, dass er über einen Arzt als „Strohmann“ Anteile an einem MVZ erwirbt. In Umsetzung dieses Plans stellte der Angekl. Z, der wusste, dass sich der Angekl. F in einer „schwierigen finanziellen Lage“ befand, diesem 2013 unter anderem mehrere Darlehen über insgesamt 218.000 Euro zur Verfügung. Zur Sicherung der Darlehen bot der Angekl. F der durch den Angekl. Z vertretenen C&C-GmbH – befristet auf 20 Jahre und unwiderruflich – die Übertragung der Gesellschaftsanteile an der MVZ GOB-GmbH an die C&C-GmbH selbst oder einen von dieser zu benennenden Dritten an. Für den Fall der Abtretung wurden dem Angekl. F ein jährliches Bruttoeinkommen von 180.000 Euro und das Einstehen der C&C-GmbH für weitere Darlehensverbindlichkeiten iHv 1 Mio. Euro garantiert. Nach baldiger Kündigung der Darlehensverträge nahm der Angekl. Z die Sicherheit in Anspruch. Als neuen Mehrheitsgesellschafter der MVZ GOB-GmbH benannte er den Angekl. D, der als mit einer Praxis für Allgemeinmedizin niedergelassener Vertragsarzt die Gründungsvoraussetzungen des § 95 I a SGB V erfüllte. D hatte sich bereit erklärt, Anteile an dem MVZ und „auf dem Papier“ die Funktion eines Gesellschafters zu übernehmen. Sämtlichen Angekl. war klar, dass D seine Gesellschafterrechte keineswegs selbst, sondern ausschließlich gemäß den Anweisungen des Angekl. Z ausüben würde. Z sagte dem Angekl. D zu, den Erwerb der Geschäftsanteile zu finanzieren und ihn von sämtlichen mit der Beteiligung verbundenen unternehmerischen Risiken freizustellen. Zudem sollte der Angekl. D für seine Stellung eine Vergütung in unbekannter Höhe erhalten. Im Folgenden erwarb der Angekl. D vom Angekl. F 51 % der Gesellschaftsanteile an der MVZ GOB-GmbH. Er verpflichtete sich, an den Angekl. Z den Gewinn aus dieser Beteiligung abzuführen. Der Eintritt des Angekl. D als Gesellschafter wurde vom Zulassungsausschuss für Ärzte mit Wirkung ab 1.3.2014 genehmigt, wobei die Angekl. verschwiegen, dass die Anteile „wirtschaftlich dem Angekl. Z zustanden“. Nach dem Eintritt des Angekl. D als Mehrheitsgesellschafter der MVZ GOB-GmbH war der Angekl. F weiterhin als Geschäftsführer und ärztlicher Leiter tätig. Der Angekl. Z wurde zum weiteren Geschäftsführer bestellt. Nach seiner Beteiligung an der MVZ GOB-GmbH kam es zu einer deutlichen Umsatzsteigerung in seiner Apotheke in H., insbesondere auch durch Verordnungen von Ärzten dieses MVZ. Obwohl die Angekl. wussten, dass die Voraussetzungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für die MVZ GOB-GmbH nicht vorlagen und erbrachte Leistungen daher nicht abrechnungsfähig waren, wurden Quartalsabrechnungen für die Quartale 4/2014 bis 2/2015 (sog. Sammelerklärungen), welche der Angekl. F zuvor selbst unterzeichnet hatte oder auf dessen Veranlassung von gutgläubigen Ärzten des MVZ GOB-GmbH unterzeichnet worden waren, bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KVH) eingereicht. Deren Mitarbeiter setzten im Vertrauen auf die Richtigkeit und Abrechnungsfähigkeit der Sammelerklärungen einen Gesamtbetrag iHv 929.352,29 Euro fest und zahlten die Beträge an die MVZ GOB-GmbH aus (Fälle 1–3 der Urteilsgründe). Der Angekl. Z stellte darüber hinaus der Techniker Krankenkasse (TK) über eine Verrechnungsstelle zweimal monatlich – mithin im Tatzeitraum in zehn Fällen – in seiner Apotheke eingelöste Verordnungen der MVZ GOB-GmbH in Rechnung. Vom 26.8.2014 bis zum 9.6.2015 zahlten die Mitarbeiter der Krankenkasse im „sachgedanklichen Mitbewusstsein, dass die den Datensätzen und Rechnungen zugrunde liegenden einzelnen Verordnungen rechtmäßig und abrechenbar waren“ an die Verrechnungsstelle der Apotheke des Angekl. Z einen Gesamtbetrag iHv 156.863,20 Euro aus (Fälle 6–15 der Urteilsgründe). Im weiteren Verlauf nahm der Angekl. Z über Handlungsbevollmächtigte vermehrt Einfluss auf das Verordnungsverhalten der Ärzte im medizinischen Versorgungszentrum. Da dem Angekl. F dies zunehmend missfiel, kam es zur Zerrüttung des Verhältnisses. In deren Folge übertrug der Angekl. F seine restlichen Gesellschaftsanteile an der MVZ GOB-GmbH an den Angekl. D und schied auch als deren Geschäftsführer und ärztlicher Leiter aus. Im Folgenden wurden aufgrund des gemeinsamen Tatplans der Angekl. Z und D für zwei weitere Quartale ärztliche Leistungen gegenüber der KVH abgerechnet, die hierfür einen Gesamtbetrag iHv 556.166,88 Euro an die Einziehungsbeteiligte auszahlte (Fälle 4–5 der Urteilsgründe). Aufgrund der weiteren Abrechnungen gegenüber der TK nahmen deren Mitarbeiter Auszahlungen iHv insgesamt 171.168,36 Euro an den Angekl. Z vor (Fälle 16–24 der Urteilsgründe). […] gebrachten Vertrauens herabgesetzt (vgl. BGH NStZ 2007, 213). Es genügt daher die stillschweigende Annahme, die ihm vorliegende Abrechnung sei insgesamt „in Ordnung“ (vgl. BGH NStZ 2015, 341 = NJW 2015, 2202 Ls.; vgl. auch BGHSt 57, 95 [100] = NJW 2012, 1377 zur privatärztlichen Abrechnung). Gemessen daran begegnet es keinen rechtlichen Bedenken, dass sich das LG aufgrund der Angaben des Zeugen K über die allgemeinen Abrechnungs- und Prüfvorgänge innerhalb der KVH von einem sachgedanklichen Mitbewusstsein der Sachbearbeiter überzeugt hat, welches das Vorliegen der Abrechnungsvoraussetzungen der MVZ GOB GmbH einschloss (vgl. BGH NJW 2003, 1198 = BGHR StGB § 263 Abs. 1 Irrtum 14; vgl. zum Schluss aus Indizien BGH NStZ 2015, 341 mwN = NJW 2015, 2202 Ls.). 2. Die Feststellungen zur Tatbeteiligung des Angekl. F im Fall 3 der Urteilsgründe erweisen sich ebenfalls als rechtsfehlerfrei. Zwar wurden die für das zweite Quartal 2015 eingereichten Sammelabrechnungen vom 14., 17. und 22.7.2015 wegen des Ausscheidens des Angekl. aus dem medizinischen Versorgungszentrum zum 30.6.2015 von anderen im medizinischen Versorgungszentrum beschäftigten Ärzten unterschrieben. Angesichts des engen zeitlichen Zusammenhangs zwischen seinem Ausscheiden und der nachfolgenden Einreichung der Rechnungen sowie des von ihm sichergestellten „geordneten Übergangs“ ist die Einflussnahme des Angekl. F auf die Einreichung der betreffenden Abrechnungen aber noch hinreichend belegt. Entgegen der Revision sind auch die Feststellungen zur inneren Tatseite rechtsfehlerfrei getroffen. Insbesondere ist den Urteilsgründen im Gesamtzusammenhang hinreichend zu entnehmen, dass sich der Angekl. F der „Strohmann“-Konstruktion bewusst war. […] Die Feststellungen tragen die Verurteilungen wegen Betrugs. Das Urteil enthält insoweit lediglich Rechtsfehler hinsichtlich der konkurrenzrechtlichen Bewertung der Taten der Angekl. Z und D. 1. Die Revision des Angekl. F bleibt insoweit erfolglos. Entgegen der Auffassung des Bf. begegnet es insbesondere keinen rechtlichen Bedenken, dass das LG die jeweilige Einreichung der Sammelabrechnungen als einen Betrug zum Nachteil der KVH gewertet hat. a) Das LG hat die Täuschung der zuständigen Mitarbeiter der KVH zu Recht darin gesehen, dass der Angekl. F mit der Einreichung der Sammelerklärungen konkludent wahrheitswidrig erklärt hat, die gesetzlichen Voraussetzungen zur Abrechnung für die MVZ GOB-GmbH lägen vor. aa) Die Sammelerklärungen enthalten falsche Tatsachenbehauptungen. In der Rechtsprechung ist anerkannt, dass eine Täuschung iSd § 263 I StGB auch konkludent durch eine schlüssige Handlung erfolgen kann (vgl. BGHSt 47, 1 [3] = NJW 2001, 2187; BGHSt 51, 165 [169 f.] = NJW 2007, 782). Welcher Inhalt der (ausdrücklichen oder konkludenten) Erklärung zukommt, bestimmt sich ganz wesentlich durch den Empfängerhorizont und die Erwartungen der Beteiligten. Diese werden regelmäßig durch den normativen Gesamtzusammenhang geprägt, in dem die Erklärung steht (BGH NJW 2009, 2900 = NStZ 2009, 506 [507]). Dabei erwartet der Verkehr im Zusammenhang mit der Geltendmachung eines Anspruchs vor allem eine wahrheitsgemäße Darstellung, soweit die Tatsache wesentlich für die Beurteilung des Anspruchs ist und der Adressat sie aus seiner Situation nicht ohne Weiteres überprüfen kann (vgl. BGH NStZ 2015, 591 = BGHR StGB § 263 Abs. 1 Täuschung 38; NStZ-RR 2017, 313). Bei der Vergütung von ärztlichen Leistungen nimmt die Rechtsprechung dementsprechend an, der Arzt bringe mit der Abrechnung auch zum Ausdruck, die Voraussetzungen der hierfür zugrunde liegenden Rechtsvorschriften seien eingehalten worden (vgl. BGH NStZ 1993, 388 = BGHR StGB § 263 Abs. 1 Täuschung 12; BGHSt 57, 95 [101] = NJW 2012, 1377; s. auch BGH NJW 1994, 808 = NStZ 1994, 236 zur Erklärung eines „Nicht-Arztes“). Dies gilt insbesondere auch für die Voraussetzungen zur vertragsärztlichen Zulassung (vgl. auch Stein MedR 2001, 124 [129]; Grunst NStZ 2004, 533 [535]; Ellbogen/Wichmann MedR 2007, 10 [12]; Hellmann/Herffs, Der ärztliche Abrechnungsbetrug, Rn. 231; MüKoStGB/Hefendehl, 3. Aufl., § 263 Rn. 128). bb) Die hiergegen im Schrifttum geltend gemachten Einwände vermögen nicht zu überzeugen. (1) In der Literatur wird teilweise kritisiert, der Erklärungsgehalt von ärztlichen Abrechnungen werde unzulässig weit normativiert, indem die Erwartungshaltung der beteiligten Verkehrskreise faktisch nicht nachgewiesen, sondern unterstellt werde (vgl. Perron, GS Heine, 281 [284]; Gaede MedR 2018, 548 [552]). Zudem wird teilweise vertreten, die Täuschungshandlung erfolge ausschließlich im Zulassungsverfahren und werde bei den Abrechnungen nicht wiederholt (vgl. LG Lübeck GesR 2006, 176; Spickhoff/Schuhr, 3. Aufl., § 263 StGB Rn. 56; Perron in Schönke/Schröder, StGB, 30. Aufl., § 263 Rn. 16 c). Dies lässt jedoch außer Betracht, dass der Vertragsarzt die sachliche Richtigkeit seiner Abrechnung eigens zu bestätigen (§ 45 I BMV-Ä), mithin zu garantieren hat (vgl. BSG MedR 1998, 338 = NJW 1998, 3445 Ls.). Das besondere Vertrauen der beteiligten Verkehrskreise in die Richtigkeit ärztlicher Abrechnungserklärungen führt demgemäß gerade zu einer erhöhten Erwartungshaltung des Empfängers. Der tatsächliche Empfängerhorizont wird dabei insbesondere durch den Prüfungsumfang der Kassenärztlichen Vereinigung nach Eingang der Abrechnung festgelegt. Da dieser die Abklärung formaler Voraussetzungen der Leistungserbringung beinhaltet (vgl. BGH MedR 2018, 29 = StraFo 2017, 429), kann von einer entsprechenden Erwartung seitens des Empfängers ausgegangen werden. (2) Teilweise wird auch vertreten (vgl. etwa Spoerr/Fenner MedR 2002, 109 [112]; Wessing/Dann GesR 2006, 150 [152]), die Prüfung der Voraussetzungen zur Kassenzulassung durch die Kassenärztliche Vereinigung entfalle durch eine Bindungswirkung der vorangegangenen Zulassung. Diese Ansicht übersieht indes, dass die Kassenärztliche Vereinigung an formal bestehende, materiell-rechtlich jedoch rechtswidrige Statusentscheidungen im rein dualen Verhältnis zum Vertragsarzt, mithin bei der Abrechnung von Leistungen, gerade nicht gebunden ist (vgl. BSGE 106, 222 = MedR 2011, 298 Rn. 52 ff. mwN; BSG Beschl. v. 13.5.2020 – B 6 KA 27/19 B, BeckRS 2020, 11716 Rn. 13). cc) Die Erklärung des Angekl. F war auch objektiv falsch. Denn die Voraussetzungen zur vertragsärztlichen Zulassung der MVZ GOB-GmbH lagen für den verfahrensgegenständlichen Abrechnungszeitraum nicht (mehr) vor. (1) Nach § 95 I a 1 SGB V in der seit 1.1.2012 geltenden Fassung (insoweit unverändert durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz v. 16.7.2015, BGBl. 2015 I 1211) kann ein MVZ (nur noch) von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen, von anerkannten Praxisnetzen, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Der Kreis der potenziellen Gründer ist vom Gesetzgeber abschließend festgelegt worden (vgl. BSGE 126, 40 = NZS 2019, 101 Rn. 30); das gilt – wie sich aus § 95 VI SGB V ergibt – auch für später Eintretende. Mit dieser Eingrenzung verfolgt er das Ziel, überwiegend kapitalorientierte Investoren ohne hinreichenden fachlichen Bezug von der vertragsärztlichen Versorgung auszuschließen (BT-Drs. 17/6906, 70). Verfassungsrechtliche Bedenken hiergegen bestehen entgegen dem Revisionsvorbringen nicht (vgl. BSGE 126, 40 = NZS 2019, 101 [104] mAnm Chandna-Hoppe NZS 2019, 105). (2) Danach waren die Zulassungsvoraussetzungen ab dem Eintritt des Angekl. D betreffend die MVZ GOB-GmbH nicht mehr gegeben. (a) Zwar war der Angekl. D zugelassener Vertragsarzt und kam damit als tauglicher Gründer eines MVZ in Betracht. Für die Rechtmäßigkeit der Gewährung vertragsärztlichen Honorars kommt es jedoch dann nicht auf die formalen Umstände an, wenn ein Fall des Gestaltungsmissbrauchs anzunehmen ist. Ein solcher liegt vor, wenn die vorgegebenen formalen Verhältnisse nicht den tatsächlichen Gegebenheiten entsprechen (vgl. BSGE 106, 222 = MedR 2011, 298 Rn. 54; BSG MedR 2018, 435 Rn. 8). Dies war hier der Fall. Denn bei dem Angekl. D handelte es sich lediglich um einen „Strohmann“, während tatsächlich der Angekl. Z die Funktionen eines Gesellschafters der MVZ GOB-GmbH wahrnahm. Die von den Angekl. gewählte Konstruktion sah zudem eine unzulässige Risikoverlagerung vor. Denn der Angekl. Z hat den Angekl. D vom unternehmerischen Risiko entlastet, indem er sich im Innenverhältnis zur Freistellung sämtlicher Verbindlichkeiten verpflichtete. Schuldrechtliche Vereinbarungen zwischen dem Gründer des MVZ und einem Investor dürfen aber nicht dazu führen, dass das unternehmerische Risiko auf den Investor übergeht (vgl. Bäune/Dahm/Flasbarth MedR 2012, 77 [79]; Bördner Krankenversicherung [KrV] 2019, 193 [199]) (b) Die verfahrensgegenständliche Gestaltung verstößt außerdem gegen die vertragsärztliche Bestimmung des § 32 I 1 Ärzte-ZV, die über den Verweis in § 1 III Nr. 2 Ärzte-ZV auf medizinische Versorgungszentren anwendbar ist. Danach muss der Vertragsarzt auch bei einer Tätigkeit in einem MVZ über ein gewisses Maß an Selbstständigkeit verfügen (vgl. BSGE 76, 59 [64] = NZS 1996, 90; BSGE 124, 266 = BeckRS 2017, 145083 Rn. 35 f. unter Berufung auf § 23 a MBO-Ärzte). Nach den auch insoweit rechtsfehlerfreien Urteilsfeststellungen war dies indes hier nicht der Fall. Zwar hat der Angekl. D die Mehrheitsanteile an der MVZ GOB-GmbH übernommen. Die Ausübung der sich daraus ergebenden Rechte und Pflichten war damit aber nicht verbunden. Vielmehr war er vertraglich verpflichtet, dem Angekl. Z die Gewinne aus seiner Beteiligung abzuführen und seine Gesellschafterrechte in dessen Einvernehmen auszuüben. (c) Dem steht auch nicht entgegen, dass der Angekl. Z mit der Stellung als Geschäftsführer der MVZ GOB -GmbH eine nicht vom Gründungsverbot des § 95 I a SGB V erfasste Tätigkeit verrichtete. Denn die Tätigkeit als Geschäftsführer war lediglich Ausfluss seiner faktischen Beteiligung als Gesellschafter. Zum anderen wäre die Interessenlage als reiner Geschäftsführer mit Blick auf den Zweck des § 95 I a SGB V gänzlich anders zu bewerten, da dieser nicht am Gesellschaftsvermögen partizipiert. b) Durch die Auszahlung der Honorare hat die KVH eine Vermögensverfügung vorgenommen, da dies unmittelbar eine Vermögensminderung im wirtschaftlichen Sinne herbeigeführt hat (vgl. hierzu nur BGHSt 14, 170 [171] = NJW 1960, 1068). c) Der KVH ist dadurch auch ein Schaden entstanden. Denn deren Vermögen wurde gemindert, ohne dass dem eine unmittelbare Vermögenskompensation gegenüberstand (Prinzip der Gesamtsaldierung; stRspr; vgl. nur NStZ-RR 2020, 109). aa) Durch die täuschungsbedingte Auszahlung von Honoraren wird unmittelbar nur das Vermögen der kassenärztlichen Vereinigung geschädigt (vgl. zur Person des Geschädigten in solchen Fällen BGH NStZ 1994, 188 = wistra 1994, 22; NJW 2003, 1198 [1120] und BGHSt 36, 320 [321] = NJW 1990, 1549; BGH NStZ 1995, 85 [86] und NStZ 2004, 568 = wistra 2004, 422 [423]; s. zu den unterschiedlichen Auffassungen in der Literatur Gaidzik wistra 1998, 329 [331]; Hellmann/Herffs, Der ärztliche Abrechnungsbetrug, D I Rn. 161; Luig, Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug und Schadensbestimmung, 74 f.; Roxin/Schroth, HdB des Medizinstrafrechts, 4. Aufl., 194; Frister/Lindemann/Peters, Arztstrafrecht, 2. Kap. Rn. 166; Dannecker in Graf/Jäger/Wittig, Wirtschafts- und Steuerstrafrecht, 2. Aufl., § 263 StGB Rn. 180; Ulsenheimer in Laufs/Kern/Rehborn, HdB des Arztrechts, 5. Aufl., § 161 Rn. 28; Grunst NStZ 2004, 533 [536]; Ellbogen/Wichmann MedR 2007, 10 [13]; Stein MedR 2001, 124 [129]; Hellmann in Fischer et al., Dogmatik und Praxis des strafrechtlichen Vermögensschadens, 245 [253 f.]; Spickhoff/Schuhr, Medizinrecht, 3. Aufl., § 263 StGB Rn. 50; MüKoStGB/Hefendehl, 3. Aufl., § 263 Rn. 686). (1) Für die Frage, wessen Vermögen durch die irrtumsbedingte Verfügung verringert wird, kommt es beim Betrug – wie auch bei der Untreue (§ 266 StGB) – auf die zivilrechtlichen Rechtsverhältnisse an (vgl. Fischer, StGB, 67. Aufl., § 266 Rn. 11; Leitner/Rosenau, Wirtschafts- und Steuerstrafrecht, § 266 Rn. 43). Die kassenärztlichen Vereinigungen sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts in der Lage, Vermögen zu bilden. Die von den Krankenkassen übergeleiteten Gesamtvergütungen sind ihnen als eigene zugewiesen. Insoweit ist ihnen ein eigenes Guthaben entstanden. Die Gesamtvergütungen stellen keinen bloßen Durchlaufposten vor der Honorarverteilung an die Ärzte dar (Hess in KassKomm-SGB, 107. EL Dez. 2019, § 85 SGB V Rn. 3). Zwar ist es zutreffend, dass die kassenärztlichen Vereinigungen durch die bestehenden Honorarverteilungsmaßstäbe nicht frei darin sind, wie die eingenommenen Gesamtvergütungen wirtschaftlich einzusetzen sind (vgl. Hellmann/Herffs, D I Rn. 161). Auf wirtschaftliche Gesichtspunkte oder eine Zwecksetzungsbefugnis kommt es für die Vermögenszuordnung aber grundsätzlich nicht an (vgl. BGHSt 1, 186 [187] = BeckRS 2010, 16716; OLG Celle NJW 1959, 496; Fischer, § 266 Rn. 11; Perron in Schönke/Schröder, § 266 Rn. 6). (2) Das Vermögen der Krankenkasse ist durch die Auszahlung der Honorare hingegen nicht unmittelbar betroffen. (a) Im System der kollektivvertraglichen Versorgung bestehen grundsätzlich keine unmittelbaren Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den Vertragsärzten. Die Krankenkassen stellen mit der so genannten Gesamtvergütung das Ausgabenvolumen für das jeweilige Kalendervierteljahr zur Verfügung, aus der die Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen finanziert wird (§ 85 II 2 Hs. 1 SGB V). Die Gesamtvergütung wird an die jeweilige kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung geleistet (§ 87 a III 1 SGB V). Dies hat zur Folge, dass Nachforderungen der kassenärztlichen Vereinigungen, etwa im Hinblick auf einen Anstieg der Leistungsmenge oder der zugelassenen Ärzte, regelmäßig ausgeschlossen sind, weil die Krankenkassen ihrerseits nachträglich keine höheren Beiträge von ihren Versicherten verlangen dürfen (vgl. BSGE 111, 114 = MedR 2013, 394 Rn. 62 mwN). Daher haben die Abrechnungen der Vertragsärzte grundsätzlich keine Auswirkungen auf das Vermögen der Krankenkassen. (b) Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass (falsche) ärztliche Abrechnungen über die Morbiditätsstruktur der Versichertengemeinschaft Einfluss auf die zu entrichtende Gesamtvergütung nehmen können. Zwar bildet die Morbiditätsstruktur die Grundlage für die zwischen den kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu vereinbarende Anpassung des Behandlungsbedarfs für das Folgejahr (§ 87 a IV SGB V). Sofern im Einzelfall tatsächlich eine Auswirkung in Form einer höheren Gesamtvergütung für den Folgezeitraum feststellbar sein sollte, würde es aber an der erforderlichen Unmittelbarkeit fehlen. Denn die jährliche Veränderung der Morbiditätsstruktur ist nicht bloßes Ergebnis statistischer Berechnungen, sondern setzt eine wertende Feststellung voraus, die die Vertragspartner unter Berücksichtigung der im Gesetz vorgegebenen Bemessungskriterien erst noch zu treffen haben (vgl. BT-Drs. 17/6906, 63; Krauskopf/Sproll, SGB V, 105. EL 2020, § 87 a Rn. 35). (3) Die an der Honorarverteilung beteiligten Ärzte sind ebenfalls nicht als Geschädigte anzusehen. Die einzelnen Vertragsärzte haben zwar – wenn auch zunächst kein subjektives Recht auf ein Honorar in bestimmter Höhe oder einen bestimmten Punktwert – einen Anspruch auf eine angemessene Beteiligung an der Verteilung, der sich nach Prüfung aller von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen und der darauf basierenden Errechnung der Verteilungspunktwerte zu einem bestimmten Honoraranspruch konkretisiert (vgl. BSG NZS 2004, 553 mwN). Da der Verlust oder die Minderung eines bereits bestehenden Anspruchs dem Schutz des § 263 StGB unterfällt (vgl. LK-StGB/Tiedemann, 12. Aufl., § 263 Rn. 134 f.), liegt mithin kein Fall des – grundsätzlich nicht von § 263 StGB geschützten – bloßen Ausbleibens einer Vermögensmehrung vor (vgl. hierzu BGHSt 16, 220 [223] = NJW 1961, 1876; BGHSt 16, 321 [325] = NJW 1962, 309). Eine unmittelbare Vermögensminderung tritt gleichwohl nur bei der kassenärztlichen Vereinigung ein. Denn die Minderung der einzelnen Ansprüche auf das Honorar erweist sich lediglich als Reflex der Auszahlung aus dem Vermögen der kassenärztlichen Vereinigungen. Insoweit ist die Situation vergleichbar mit dem Verhältnis zwischen dem Vermögen einer juristischen Person und deren Gesellschaftern (vgl. Hellmann in Fischer et al., 245 [253 f.]). bb) Die Auszahlung der abgerechneten Honorare ist vorliegend auch nicht durch andere Vermögenswerte ausgeglichen worden. (1) Ein Vermögensschaden iSd § 263 I StGB tritt ein, wenn die Vermögensverfügung des Getäuschten bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise unmittelbar zu einer nicht durch Zuwachs ausgeglichenen Minderung des wirtschaftlichen Gesamtwerts seines Vermögens führt (Prinzip der Gesamtsaldierung). Maßgebend ist dabei der Zeitpunkt der Vermögensverfügung, also der Vergleich des Vermögenswertes unmittelbar vor und nach der Verfügung (stRspr, vgl. nur BGH NZWiSt 2020, 322 mwN). In den für die Schadensbetrachtung anzustellenden Vermögensvergleich muss eine Vermögensmehrung beim Verfügenden einbezogen werden, wenn der Vermögenszuwachs unmittelbar durch die Verfügung erfolgt ist. Unmittelbar bedeutet, dass die Vermögensverfügung selbst Vorteil und Nachteil zugleich hervorbringt (vgl. BGH NStZ 1999, 353 mwN). (2) Nach diesen Maßstäben ist der KVH bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise ein Schaden entstanden. Im Zusammenhang mit der Zahlung der zu Unrecht verlangten Honorare ist der KVH kein Vermögenswert zugeflossen, der in die Gesamtsaldierung einzustellen wäre. Die Mitarbeiter der KVH haben vielmehr – irrtumsbedingt – auf eine angeblich bestehende, tatsächlich aber lediglich vorgetäuschte Verbindlichkeit in der Fehlvorstellung gezahlt, dadurch von einer tatsächlichen Verbindlichkeit frei zu werden. Eine solche Verbindlichkeit gab es indes nicht. Denn nach den hier maßgeblichen sozialrechtlichen Vorschriften hatte die MVZ GOB-GmbH wegen Verstößen gegen die genannten sozialrechtlichen Bestimmungen keinen Zahlungsanspruch gegen die KVH erworben (vgl. BSGE 106, 222 = MedR 2011, 298 Rn. 52 ff. mwN; BSG Beschl. v. 13.5.2020 – B 6 KA 27/19 B, BeckRS 2020, 11716 Rn. 13). (3) Der Senat sieht auch eingedenk der gebotenen Schadensbestimmung nach objektiven wirtschaftlichen Gesichtspunkten (vgl. BVerfGE 130, 1 = NJW 2012, 907 = NStZ 2012, 496 [504]; BGH NJW 2016, 3543, jew. mwN) entgegen einigen Stimmen in der Literatur keinen Anlass, die irrtümliche Zahlung auf eine lediglich vorgetäuschte Schuld in Fällen wie dem vorliegenden (ärztlicher Abrechnungsbetrug) von der Betrugsstrafbarkeit auszunehmen. Soweit in der Literatur vertreten wird, ein Schaden sei zu verneinen, weil der Wert der zuvor erbrachten ärztlichen Leistung gegengerechnet werden müsse (vgl. Gaidzik wistra 1998, 329 [331 ff.]; Hellmann/Herffs, D V Rn. 261; Volk NJW 2000, 3385 [3387]; Schroth/Joost in Roxin/Schroth, 196; Krüger/Burgert Zeitschrift für Wirtschaftsstrafrecht und Haftung im Unternehmen [ZWH] 2012, 213 [218]; Saliger/Tsambikakis MedR 2013, 284 [286]; Kraatz NStZ-RR 2013, 33 [37]; Perron in Schönke/Schröder, § 266 Rn. 112 a), wird dies der Struktur des Betrugstatbestands nicht gerecht. Denn im Zeitpunkt der – allein betrugsrelevanten (vgl. Singelnstein wistra 2012, 417 [419]) – Abrechnung hat der Arzt seine Leistung bereits erbracht. Strafrechtlich bemakelt ist nicht die Art und Weise seiner Leistungserbringung, sondern lediglich deren Abrechnung unter Täuschung darüber, dass die sozialrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Denn die Kassenärztlichen Vereinigungen zahlen dann irrtumsbedingt ein nicht geschuldetes Honorar, ohne dadurch einen Gegenwert zu erhalten, was ihr Vermögen schädigt (vgl. BGH NStZ 1995, 85; NJW 2003, 1198 [1200]; NJW 2014, 3170 = BGHR StGB § 263 Abs. 1 Vermögensschaden 83; vgl. auch BGHSt 57, 95 [115] = NJW 2012, 1377 zum privatärztlichen Abrechnungsbetrug). Ein Vertragsarzt, der Leistungen erbringt, ohne die sozialrechtlichen Voraussetzungen der kassenärztlichen Abrechnung zu erfüllen, handelt letztlich außerhalb des vertragsärztlichen Abrechnungssystems auf eigenes wirtschaftliches Risiko. Dass durch seine Leistung in den gesetzlichen Krankenkassen versicherte Patienten ärztlich behandelt und die Kassenärztlichen Vereinigungen möglicherweise dadurch im Zeitpunkt der Behandlung von einer Leistungspflicht befreit werden, kommt ihm nicht in der Weise zugute, dass er diese Behandlung unabhängig von den sozialrechtlichen Vorgaben abrechnen könnte. Das sozialrechtliche Abrechnungssystem ist vielmehr darauf angelegt, dass Vertragsärzte und ihnen gleichgestellte MVZ einen Zahlungsanspruch nur erwerben, wenn sie bei ihrer Tätigkeit die entscheidenden sozialrechtlichen Regeln einhalten, nicht allein dadurch, dass sie eine medizinische Leistung erbringen (vgl. BGH NStZ 1995, 85 [86]; BSGE 39, 288 [290] = NJW 1975, 2271; BSGE 106, 222 = MedR 2011, 298 Rn. 52 ff. mwN; aA Grunst NStZ 2004, 533 [536]). Entsteht aber nach dieser streng formalen Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts kein Vergütungsanspruch, ist – verfassungsrechtlich unbedenklich (vgl. BVerfG NJW 1998, 810) – derjenige betrügerisch geschädigt, dem ein solcher vorgespiegelt wird und der irrtumsbedingt darauf zahlt. Eine Abkopplung der üblichen strafrechtlichen Schadensberechnung von den sozialrechtlichen Abrechnungsvorgaben im Sinne einer lediglich für den ärztlichen Abrechnungsbetrug geltenden Sonderdogmatik ist abzulehnen (vgl. Singelnstein wistra 2012, 417 [422]). Ob die Kassenärztlichen Vereinigungen durch die ärztliche Behandlung gesetzlich versicherter Patienten die Kosten der Behandlung durch einen anderen Arzt (oder eventuell später anfallende Behandlungskosten) erspart haben, muss als bloß hypothetischer Verlauf bei der Schadensberechnung außer Betracht bleiben (BGH NStZ 1995, 85; NJW 2003, 1198; Singelnstein wistra 2012, 417 [419]). Zudem wären solche Vorteile kein unmittelbar aus der Vermögensverfügung resultierendes Äquivalent (vgl. Gaidzik wistra 1998, 329 [331]). […] Die Feststellungen tragen die Verurteilungen wegen Betrugs. […] Die Revision des Angekl. Z hat keinen Erfolg. Das LG hat die Abrechnung der ausgegebenen Medikamente in den Fällen 6–24 der Urteilsgründe zu Recht jeweils als einen Betrug des Bf. zum Nachteil der TK bewertet. a) Die Annahme des LG, der Angekl. Z habe durch Einreichung der Sammelabrechnungen die zuständigen Sachbearbeiter der TK getäuscht, ist jedenfalls im Ergebnis nicht zu beanstanden. aa) Ein Apotheker, der am Abrechnungssystem der Krankenkassen teilnimmt, erklärt bei den Abrechnungen stillschweigend, dass er bestehende sozialrechtliche Erstattungsansprüche unter Einhaltung der abrechnungsrechtlichen Maßgaben geltend macht (vgl. BGHSt 57, 312 [324] = NJW 2012, 3665; BGH NStZ 2015, 591 = BGHR StGB § 263 Abs. 1 Täuschung 38; NStZ 2015, 341 = NJW 2015, 2202 Ls.). Voraussetzung der Entstehung des gesetzlichen Vergütungsanspruchs des Apothekers ist, dass der Empfänger des Arzneimittels gesetzlich versichert ist, eine ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnung vorlegt und die Abgabevorschriften inhaltlicher Art eingehalten wurden (vgl. Krauskopf/Weiß § 129 SGB V Rn. 6 ff.). bb) Die Annahme von Täuschungshandlungen wird nach diesem Maßstab von den Feststellungen getragen. Die abgegebenen Erklärungen erweisen sich unter zwei Gesichtspunkten als unwahr. (1) Es liegen bereits keine ordnungsgemäßen ärztlichen Verordnungen vor. Zwar ist es für deren Wirksamkeit grundsätzlich ohne Belang, ob dem verordnenden Arzt die Kassenzulassung hätte erteilt werden dürfen. Denn der Status des zugelassenen Vertragsarztes sichert die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu Dritten ab, weshalb die von einem solchen Arzt ausgestellten Verordnungen nach außen wirksam sind (vgl. BSGE 106, 222 = MedR 2011, 298 Rn. 57) und grundsätzlich die Abgabe von Medikamenten durch den Apotheker rechtfertigen. Eine Ausnahme gilt aber dann, wenn Arzt und Apotheker bei der Ausgabe von Verordnungen kollusiv zusammenwirken (vgl. BSGE 106, 222 = MedR 2011, 298 Rn. 57). Nichts anderes kann für das kollusive Zusammenwirken zwischen einem Apotheker und einem ärztlichen Leiter eines medizinischen Versorgungszentrums gelten. Dies war hier der Fall. (2) Darüber hinaus hat der Angekl. Z gegenüber der TK die Einhaltung arzneimittelrechtlicher Abgabevorschriften vorgespiegelt. Die Entstehung des Vergütungsanspruchs des Apothekers steht unter der Bedingung der Abgabe in Gemäßheit mit den kollektivvertraglichen Bestimmungen (vgl. BSGE 94, 213 = NZS 2006, 29; BSG Urt. v. 3.8.2006 – B 3 KR 6/06 R, BeckRS 2006, 44225 Rn. 21). Zu diesem Zweck regelt der aufgrund von § 129 II SGB V zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Spitzenverband der Apotheker geschlossene Rahmenvertrag, in welchen Fällen der Vergütungsanspruch des Apothekers in Folge von Abgabeverstößen entfällt (sog. Retaxation) oder ausnahmsweise Bestand hat (§ 129 IV SGB V). Zur näheren Eingrenzung dieser Fälle lässt § 6 I a des Rahmenvertrags iVm § 129 V SGB V ergänzende Regelungen auf Landesebene zu. Ein solches Regelwerk findet sich wiederum in den zwischen den Ersatzkassen und den Apothekenverbänden der Länder mit Wirkung zum 1.8.2013 und zum 1.4.2016 geschlossenen Arzneiversorgungsverträgen (AVV). In § 7 I AVV ist es Apothekern untersagt, Vertragsärzte zulasten der Ersatzkassen zugunsten von bestimmten Apotheken zu beeinflussen. Dies gilt unabhängig davon, ob der Apotheker selbst als Geschäftsführer der Ärztegesellschaft tätig ist. Hiergegen hat der Angekl. Z verstoßen, indem er durch seine Handlungsbevollmächtigten den im medizinischen Versorgungszentrum tätigen Ärzten ausdrückliche Weisung gab, Patienten dazu zu bewegen, Zytostatika über die von ihm betriebene Apotheke zu beziehen. Ein Apotheker hat aber bei einer unter Verstoß gegen die bundeseinheitlich vereinbarten Abgabevorschriften zustande gekommenen Abgabe vertragsärztlich verordneter Arzneimittel selbst dann keinen Anspruch auf Vergütung, wenn sich die Arzneimittelabgabe später als sachgerecht erweist (vgl. BSGE 106, 303 = BeckRS 2010, 74868 Rn. 32 mwN = NZS 2011, 598 Ls.). Der Angekl. Z hat mit der Einreichung der Abrechnung mithin bewusst wahrheitswidrig erklärt, einen tatsächlich bestehenden Vergütungsanspruch geltend zu machen. b) Zu Recht hat das LG angenommen, dass durch die Täuschung ein entsprechender Irrtum bei den zuständigen Sachbearbeitern der TK hervorgerufen wurde. Zwar hat es den Bezugspunkt für den Irrtum nicht präzise bestimmt. Die getroffene Feststellung, die Getäuschten seien davon ausgegangen, dass die einzelnen Verordnungen rechtmäßig und abrechenbar seien, belegt den Irrtum jedoch hinreichend. c) Durch die Auszahlung der abgerechneten Leistungen hat die TK eine ihr Vermögen betreffende Vermögensverfügung vorgenommen. Insofern besteht kein rechtlicher Unterschied zu den Honorarzahlungen der KVH (s. o.). d) Auch die Bejahung eines Vermögensschadens in Höhe der gezahlten Beträge begegnet keinen rechtlichen Bedenken. Denn der wirtschaftliche Gesamtwert des Vermögens der TK wurde nicht durch einen unmittelbar herbeigeführten Zuwachs ausgeglichen (Prinzip der Gesamtsaldierung; stRspr; vgl. nur BGH NStZ-RR 2020, 109). Maßgebend ist – wie oben dargelegt – der Zeitpunkt der Vermögensverfügung, also der Vergleich des Vermögenswertes unmittelbar vor und nach der Verfügung (stRspr, vgl. nur BGH NZWiSt 2020, 322 mwN). aa) Der TK ist bei der gebotenen wirtschaftlichen Betrachtungsweise ein Schaden entstanden. Im unmittelbarem Zusammenhang mit der Zahlung der zu Unrecht verlangten Beträge ist der TK kein Vermögenswert zugeflossen, der in die Gesamtsaldierung einzustellen wäre. Die Mitarbeiter der TK haben vielmehr – irrtumsbedingt – auf eine angeblich bestehende, tatsächlich aber lediglich vorgetäuschte Verbindlichkeit in der Fehlvorstellung gezahlt, dadurch von einer tatsächlichen Verbindlichkeit frei zu werden. Eine solche Verbindlichkeit gab es indes nicht. Denn nach den hier maßgeblichen sozialrechtlichen Vorschriften und kollektivvertraglichen Bestimmungen (s. o.) hatte der Angekl. Z wegen des vom LG in den Vordergrund gestellten kollusiven Zusammenwirkens mit dem nicht zur kassenärztlichen Abrechnung berechtigten MVZ (s. o.) und – ohne dass es daneben noch entscheidend darauf ankäme – auch aufgrund seiner unzulässigen Einflussnahme auf das Verordnungsverhalten (Verstoß gegen die vermögensschützende Abgabebestimmung des § 7 I AVV) keinen Zahlungsanspruch gegen die TK erworben (vgl. BSGE 94, 213 = NZS 2006, 29; BSG Urt. v. 3.8.2006 – B 3 KR 6/06 R, BeckRS 2006, 44225 Rn. 21). bb) Die Ausgabe der verordneten Medikamente hat keine Auswirkung auf den Eintritt des Vermögensschadens. Zwar wurde die TK dadurch möglicherweise von ihrer eigenen Pflicht zur Erbringung der geschuldeten Sachleistung an die Versicherten (§§ 27 I 2 Nr. 3, 31 SGB V) befreit. Für die Schadensbetrachtung ist das Erlöschen einer Verbindlichkeit allerdings nur dann relevant, wenn es unmittelbar durch die Tat eintritt (vgl. BGH NStZ-RR 2011, 312 [313]). Die TK wurde aber schon mit der Abgabe der Arzneimittel von ihrer Verpflichtung gegenüber den Versicherten frei. Die Taten in Form der Einreichung der Abrechnungen durch den Angekl. Z waren für das Erlöschen der Verbindlichkeit mithin ohne Belang. Hier gilt nichts anderes als beim ärztlichen Abrechnungsbetrug: Macht der Apotheker unter Vortäuschen falscher Tatsachen einen tatsächlich nicht bestehenden Zahlungsanspruch geltend, ist die Krankenkasse geschädigt, wenn sie irrtumsbedingt zahlt und ihr nicht damit zugleich ein Vermögenswert zuwächst. Ob die Krankenkasse durch Abgabe ärztlich verordneter Medikamente die Kosten für die Ausgabe von Medikamenten durch eine andere Apotheke erspart, muss als bloß hypothetischer Verlauf bei der Schadensberechnung außer Betracht bleiben (vgl. BGH NJW 2003, 1198). 2. Die Revisionen der Angekl. F und D erzielen in diesem Tatkomplex einen Teilerfolg. Zum einen erweist sich die Annahme einer mittäterschaftlichen Beteiligung der Angekl. (§ 25 II StGB) an den Betrugstaten des Angekl. Z zum Nachteil der TK als rechtsfehlerhaft, zum anderen begegnet die konkurrenzrechtliche Bewertung durchgreifenden rechtlichen Bedenken. a) Bei Beteiligung mehrerer Personen, von denen nicht jede sämtliche Tatbestandsmerkmale verwirklicht, handelt mittäterschaftlich, wer seinen eigenen Tatbeitrag so in die Tat einfügt, dass er als Teil der Handlung eines anderen Beteiligten und umgekehrt dessen Handeln als Ergänzung des eigenen Tatanteils erscheint. Ob danach Mittäterschaft anzunehmen ist, hat der Tatrichter aufgrund einer wertenden Gesamtbetrachtung aller festgestellten Umstände zu prüfen; maßgebliche Kriterien sind der Grad des eigenen Interesses an der Tat, der Umfang der Tatbeteiligung und die Tatherrschaft oder wenigstens der Wille dazu, so dass die Durchführung und der Ausgang der Tat maßgeblich auch vom Willen des Betreffenden abhängen (stRspr; vgl. BGH Beschl. v. 28.4.2020 – 3 StR 85/20, BeckRS 2020, 10990 mwN). Bei der Bewertung der Beteiligungsform der Angekl. F und D hat das LG nicht erkennbar bedacht, dass die jeweilige Apothekenabrechnung durch den Angekl. Z eingereicht wurde, ohne dass den Urteilsgründen ein konkreter Beitrag der anderen Angekl. hierzu zu entnehmen wäre. Einfluss auf das eigentliche Tatgeschehen hatten sie mithin nicht. Auch fehlte ihnen das Interesse am Erfolg dieser Taten. Die Taten wurden einzig zur Steigerung der Umsätze des Angekl. Z in dessen Apotheke verübt. Danach entsprach die Stellung der Angekl. F und D bei sämtlichen Taten zulasten der TK derjenigen eines Gehilfen (§ 27 I StGB). b) Da sich die Unterstützungshandlungen auf die Aufrechterhaltung des Geschäftsbetriebs der MVZ GOB-GmbH beschränkten, ist die Annahme von tatmehrheitlicher Tatbegehung unzutreffend. c) Der Senat schließt auch betreffend die Angekl. F und D aus, dass weitere Feststellungen getroffen werden können, die deren Beteiligung in den genannten Fällen als täterschaftlich und tatmehrheitlich erscheinen lassen. Der Senat ändert insoweit die Schuldsprüche entsprechend § 354 I StPO ab, wobei zur Klarstellung nach § 260 IV 5 StPO ausnahmsweise die gleichartige Idealkonkurrenz in der Urteilsformel zum Ausdruck gebracht wird. § 265 StPO steht nicht entgegen, da sich die Angekl. F und D nicht wirksamer als geschehen hätten verteidigen können. Auf die banden- und gewerbsmäßige Begehung (§ 263 V StGB) hat die Herabstufung zur Beihilfe keine Auswirkung (vgl. zur Bandenzugehörigkeit eines Gehilfen BGH NStZ-RR 2013, 79 Ls. = ZWH 2013, 122 = BeckRS 2012, 25536). […] Die Strafzumessung hinsichtlich des Angekl. F in den Fällen 1–3 der Urteilsgründe ist rechtsfehlerfrei. Im Übrigen hat die Änderung der Schuldsprüche die Aufhebung der Strafaussprüche betreffend die Angekl. D und F zur Folge. […] Das Rechtsmittel der Einziehungsbeteiligten hat überwiegend Erfolg. Das LG ist zwar rechtlich zutreffend davon ausgegangen, dass die der Einziehungsbeteiligten durch die Betrugstaten zulasten der KVH zugeflossenen Honorare als Taterträge der Einziehung nach §§ 73 b I Nr. 1, 73 c StGB unterliegen. Es hat aber übersehen, dass gem. § 73 d I StGB bei der Bestimmung des Wertes des Erlangten Aufwendungen der Einziehungsbeteiligten zu berücksichtigen sein können. 1. Gemäß § 73 d I 1 StGB sind bei der Bestimmung des Wertes des Erlangten Aufwendungen des Täters, Teilnehmers oder des anderen abzuziehen. Das Abzugsgebot gilt indes nicht ausnahmslos für alle denkbaren Vermögensopfer des durch die Tat bereicherten Tatbeteiligten oder Drittbegünstigten. Der Begriff der Aufwendungen ist vielmehr im Kontext des Regelungszusammenhangs zu bestimmen (vgl. LK-StGB/Lohse, 13. Aufl., § 73 d Rn. 7). Abzugsfähig sind daher nur solche Aufwendungen, die im zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dem strafrechtswidrigen Erlangen des Vermögenswertes stehen (vgl. BT-Drs. 18/11640, 78). Erforderlich ist mithin ein innerer Zusammenhang mit Tat und Erwerb (vgl. Altenhain/Fleckenstein in Matt/Renzikowski, StGB, 2. Aufl., § 73 d Rn. 3; LK-StGB/Lohse, § 73 d Rn. 6; s. auch Fischer, § 73 d Rn. 4). Daran gemessen unterfällt der den betrügerisch erlangten Honoraren zugrunde liegende (anteilige) Personal- und Materialaufwand der Einziehungsbeteiligten für die Erbringung der medizinischen Behandlung durch die bei ihr angestellten Ärzte dem Aufwendungsbegriff des § 73 d I 1 StGB. Allgemeine, „sowieso“ angefallene Geschäftskosten (zB Miete oder Versicherungsentgelte) müssen hingegen außer Betracht bleiben, da es insoweit an dem erforderlichen inneren Zusammenhang mit dem strafrechtswidrigen Erwerbsgeschehen fehlt (vgl. Heine in Satzger/Schluckebier/Widmaier, StGB, 4. Aufl., § 73 d Rn. 7; Eser/Schuster in Schönke/Schröder, § 73 d Rn. 4; Altenhain/Fleckenstein in Matt/Renzikowski, § 73 d Rn. 3; LK-StGB/Lohse, § § 73 d Rn. 7). 2. Die Aufwendungen der Einziehungsbeteiligten iSd § 73 d I 1 StGB unterliegen auch nicht dem Abzugsverbot des § 73 d I 2 StGB. Zwar handelte es sich bei dem (anteiligen) Personal- und Materialaufwand um Aufwendungen zur Vorbereitung einer Straftat zum Nachteil der KVH und damit um bewusste Investitionen „in Verbotenes“ (vgl. BT-Drs. 18/11640, 79; BT-Drs. 18/9525, 68; vgl. zur Zurechnung des Wissens des Geschäftsführers BGH Beschl. v. 7.6.2018 – 4 StR 639/17, BeckRS 2018, 13999; Altenhain/Fleckenstein in Matt/Renzikowski, § 73 d Rn. 4; Köhler NStZ 2017, 497 [509]). Sie unterfallen aber der in § 73 d I 2 Hs. 2 StGB geregelten Ausnahme vom Abzugsverbot, da die Einziehungsbeteiligte die medizinischen Leistungen – durch die bei ihr angestellten Ärzte – auch zur Erfüllung einer Verbindlichkeit gegenüber der durch die inmitten stehenden Betrugstaten verletzten KVH erbracht hat. Im Rahmen des kassenärztlichen Versorgungssystems erbringt der Vertragsarzt die medizinischen Leistungen nicht nur zur Erfüllung seiner Verbindlichkeit aus dem privatrechtlichen Behandlungsvertrag iSd § 630 a I BGB mit dem Patienten (vgl. zur Anwendbarkeit von § 630 a BGB im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und Patient Clemens/Wiegand in Laufs/Kern/Rehborn, § 31 Rn. 10). Vielmehr erfüllt er damit auch seine gegenüber der jeweiligen kassenärztlichen Vereinigung bestehende Behandlungspflicht. Der vertragsärztliche Leistungserbringer ist zwar nicht Erfüllungsgehilfe der kassenärztlichen Vereinigung bei der Umsetzung von deren Sicherstellungsauftrag nach § 75 I SGB V (Steinmeyer in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl., § 75 SGB V Rn. 17). Aufgrund ihrer Zulassung nach § 95 III SGB V und der daraus resultierenden Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 I SGB V) war die Einziehungsbeteiligte aber nach Maßgabe der Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet, Kassenpatienten durch ihre angestellten Ärzte zu behandeln (vgl. BSGE 88, 20 = NZS 2002, 217 [221]; Rademacker in KassKomm-SGB, 109. EL Mai 2020, § 95 SGB V Rn. 179; Wigge in Schnapp/Wigge, HdB des Vertragsarztrechts, 3. Aufl., § 2 Rn. 52). § 20 der Satzung der KVH sieht auch eine Pflicht der Mitglieder zur Teilnahme an der ärztlichen Versorgung vor. Somit war die Einziehungsbeteiligte gegenüber der KVH zur Erbringung der ärztlichen Behandlung verpflichtet. Da die medizinischen Leistungen nach den Feststellungen des LG sachgerecht waren und sich den Urteilsgründen keine Anhaltspunkte für ein Fehlen der erforderlichen Qualifikation der behandelnden Ärzte entnehmen lassen, sind die Aufwendungen auch nicht wertlos (vgl. hierzu BGH NStZ 2019, 462 [463]; OLG Zweibrücken medstra 2020, 121 [122 f.] = BeckRS 2019, 29007). Die Feststellungen sind rechtsfehlerfrei und können bestehen bleiben. Ergänzende Feststellungen können getroffen werden, soweit sie den bisherigen nicht widersprechen. Umfang und Wert der abzuziehenden Aufwendungen können im Wege der Schätzung bestimmt werden (§ 73 d II StGB). Zur Ermittlung der Schätzgrundlage kann es unter Umständen genügen, sachkundige Mitarbeiter der KVH zu den regelmäßigen Profitquoten der gegenständlichen Behandlungen zu vernehmen, da der Tatertrag mindestens dem erzielten Gewinn entspricht. […]

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