Die Dokumentationspflichten des Chefarztes

Für die ordnungsgemäße Dokumentation ist der Chefarzt verantwortlich (credit: adobestock)

Der Chefarzt ist regelmäßig für die ordnungsgemäße Dokumentation in seiner Abteilung verantwortlich. Das Chefarztvertragsmuster der Deutschen Krankenhausgesellschaft, an welchem sich die meisten Krankenhausträger orientieren, stellt hierzu beispielsweise relativ apodiktisch fest, dass der Chefarzt „dafür zu sorgen“ habe, dass „für jeden Patienten eine Krankengeschichte geführt“ werde. Wird diese Arbeitsvertragspflicht durch den Chefarzt verletzt, drohen diesem sogar Regressansprüche des Krankenhausträgers.

Warum ist die Patientendokumentation so wichtig?

Weil § 630f Abs. 1 BGB festlegt, dass der Behandelnde verpflichtet ist, „zum Zweck der Dokumentation in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung“ eine Patientenakte zu führen. Zu beachten ist also auch, dass die Dokumentation sehr zeitnah erfolgen muss!

Was muss dokumentiert werden?

Nach § 630f Abs. 2 BGB ist der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind ebenfalls in die Patientenakte aufzunehmen.

Was ist, wenn nicht oder nicht ausreichend dokumentiert wird?

Dann bestimmt § 630h Abs. 3 BGB folgendes:

„Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.“

Was würde das in einem etwaigen Arzthaftungsprozess bedeuten?

Das hätte in einem Arzthaftungsprozess für die Beweislastverteilung, die oftmals für den Prozessausgang entscheidend ist, drastische Auswirkungen. § 630h Abs. 3 BGB enthält nämlich eine widerlegbare Vermutung zulasten des Chefarztes. Soll heißen: Was nicht dokumentiert wurde, hat im Rahmen der Behandlung rechtlich gar nicht stattgefunden, wenn der Chefarzt bzw. der Krankenhausträger dies nicht anderweitig beweisen können, beispielsweise durch Zeugenbeweis. In einem solchen Fall trägt also den Behandler die volle Beweislast, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme gleichwohl durchgeführt wurde – und das kann in der Praxis äußerst schwierig sein.

Was ist für den Chefarzt zu tun?

Sie/er muss für eine ordnungsgemäße Dokumentation in der Abteilung sorgen. Das heißt, der Chefarzt muss:

  • selbst vorbildhaft und möglichst ausführlich dokumentieren;
  • regelmäßig und stichpunktartig die Patientendokumentationen in der Abteilung überprüfen, gerade auch die Dokumentation unerfahrener oder neuer Mitarbeiter;
  • die Mitarbeiter der Abteilung über die Dokumentationspflicht aufklären und entsprechende Anweisungen treffen;
  • der Aufklärungsdokumentation besondere Bedeutung zukommen lassen;
  • prüfen, ob die Aufklärungsbögen aktuell sind und ordnungsgemäß ausgefüllt und unterschrieben werden;
  • die Mitarbeiter über den Umfang und die Bedeutung der Dokumentation informieren;
  • etwaig Schulungen anbieten oder von der Geschäftsführung einfordern, wenn Unsicherheiten bestehen;
  • diese Maßnahmen selbst – also die diesbezüglichen Anweisungen, die Überprüfung der Dokumentation, die Mitarbeiterinformation und etwaige Schulungen – dokumentieren, beispielsweise durch Vermerke oder Protokolle von Teambesprechungen.
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